Maycom,
Segue um exemplo, você só tem que adaptar para sua necessidade.
Declaração de Veracidade das Informações Prestadas
Eu, ____________________________________________________________,
portador do RG nº. _________________________, Órgão ________________,
Estado ______________________________, Emissão____/____/_______;
Declaro formalmente que os documentos XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, são verdadeiros, estando esta Declaração sendo feita em observância aos Artigos 297-299, do Código Penal Brasileiro.