Modelo de opção de taxas do sindicato

Alguém tem um modelo de opção para marcar se  o funcionário autoriza o desconto as taxas do sindicato na folha?

Bom dia, Ane!
Utilizo esse tanto para a desconto da contribuição sindical com para a assistencial, fazendo as devidas alterações...

(timbre da empresa)

AUTORIZAÇÃO PARA DESCONTO
 
 Tendo em vista que a MedidaProvisória nº 873 de 01/03/2019 que alterava os procedimentos das contribuições para os Sindicatos teve seu prazo devigência encerrado em 28/06/2019 e que a legislação trabalhista em vigor, lei 13.467/2017, determina que o desconto das contribuições aos Sindicatos dos Empregados seja efetuado somente com autorização prévia e expressa dos interessados; e
 
Reconhecendo a importância e o papel desempenhado pelos Sindicatos representativos da categoria profissional mas no cumprimento da Lei, consultamos se você, na condição de não associado, AUTORIZA OU NÃO AUTORIZA, o desconto em seus salários de março/2022 do valor referente à Contribuição Sindical laboral, para repasse ao Sindicato dos Empregados do Comércio Varejista, Atacadista...., inscrito no CNPJ sob o nº .....
 
CONTRIBUIÇÃO SINDICAL 2022
(    ) SIM, autorizo o desconto
(    ) NÃO autorizo o desconto
 
Curvelo (MG), ____/____/_________
 
______________________________________
Assinatura do empregado 
Empregada:....
CPF nº ....
 
 
 
 
 
 
(Obs.: A decisão deverá ser assinalada com um X de próprio punho do empregado que a seguir data e assina, e deverá ser devolvida ao departamento de pessoal da empresa até dd/mm/aaaa para os devidos procedimentos)
de pessoal da empresa até 25/03/2022, para os devidos procedimentos.

José Egídio Matoso Obrigada! Só posso descontar a taxa mediante escrito?