Modelo de Requerimento para recepcionar uma GIM na coletoria

Boa Tarde!

Alguém teria um modelo de requerimento para fazer uma justificativa na coletoria por falha de envio da GIM.
Ontem por motivos de problemas no meu computador acabei por não conseguir enviar a GIM, já estive na coletoria para informar e o coletor pediu que eu preparasse um requerimento para recepcionar a GIM. Já fiz a gravação no Pendrive pra que fosse gerada pela coletoria.
Esse requerimento é para que eu seja dispensada da multa.

Antecipadamente, obrigada.