Adiada vigência da norma que define prazos para o atendimento de beneficiários de planos de saúde

RESOLUÇÃO NORMATIVA 268 ANS-DC, DE 1-9-2011
(DO-U DE 2-9-2011)

ANS
Planos de Saúde

Adiada vigência da norma que define prazos para o atendimento de beneficiários de planos de saúde
A referida Resolução Normativa, entre outras normas, adia para 19-12-2011 a vigência da Resolução Normativa 259 ANS-DC, de 17-6-2011 (Fascículo 25/2011) e estabelece que fica a critério da operadora de plano de saúde a escolha do meio de transporte do beneficiário nos casos de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial e de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, no município pertencente à área geográfica de abrabgência e à área de atuação do produto.

A DIRETORIA COLEGIADA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, em vista do que dispõem os incisos II, XXIV, XXVIII e XXXVII do artigo 4º e o inciso II do artigo 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000; e a alínea “a” do inciso II do art. 86 da Resolução Normativa – RN nº 197, de 16 de julho de 2009; em reunião realizada em 1 de setembro de 2011, adota a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretor Presidente, determino a sua publicação.
Art. 1º – A presente Resolução Normativa – RN altera a RN nº 259, de 17 de junho de 2011, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.
Art. 2º – Os artigos 1º, 4º, 5º, 6º, 9º e 16; o nome da Seção II e das suas Subseções I e II, do Capítulo II; todos da RN nº 259, de 2011, passam a vigorar com as seguintes redações:
“Art. 1º – ....................................................................................................................
Parágrafo único – Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se:
I – Área Geográfica de Abrangência: Área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios;
II – Área de Atuação do Produto: Municípios ou Estados de cobertura e operação do Plano, indicados pela operadora de acordo com a Área Geográfica de Abrangência;
III – Município de Demanda: Local da federação onde o beneficiário se encontra no momento em que necessita do serviço ou procedimento;
ÓRGÃOS REGULADORES
IV – Rede Assistencial: Rede contratada pela operadora de planos privados de assistência à saúde, podendo ser credenciada ou cooperada;
V – Região de Saúde: espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde; e
VI – Indisponibilidade: ausência, inexistência ou impossibilidade de atendimento nos prazos estabelecidos no artigo 3º, considerando-se, inclusive o seu § 2º.

Remissão COAD: Resolução Normativa 259 ANS-DC/ 2011
“Art. 3º – A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:
I – consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;
II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;
III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
IV – consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;
V – consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;
VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;
VIII – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;
IX – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;
X – demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;
XI – procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;
XII – atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;
XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e
XIV – urgência e emergência: imediato.
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§ 2º – Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.”

Parágrafo único – As regiões de saúde serão objeto de Instrução Normativa da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO e serão divulgadas no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br)." (NR)

CAPÍTULO II

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“Seção II
Da Garantia de Atendimento na Hipótese de Indisponibilidade ou Inexistência de Prestador no Município Pertencente à Área Geográfica de Abrangência e à Área de Atuação do Produto" (NR)

“Subseção I
Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município" (NR)

“Art. 4º – Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I – prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.
§ 1º – No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.
§ 2º – Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.
§ 3º – O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las." (NR)

Esclarecimento COAD: As Resoluções Consu 8, de 3-11-98 (Informativo 44/98) e 13, de 3-11-98 (DO-U de 4-11-98) dispõem, respectivamente, sobre os mecanismos de regulação dos planos de saúde e a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência.

“Subseção II
Da Inexistência de Prestador no Município" (NR)

“Art. 5º – Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:
I – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou
II – prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.
§ 1º – Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no artigo 3º.
§ 2º – Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte." (NR)
“Art. 6º – Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XIV do artigo 3º.
Parágrafo único – O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las." (NR)
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“Art. 9º – Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.
§ 1º – Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.
§ 2º – Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo.
§ 3º – Nos contratos com previsão de cláusula de co-participação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.
§ 4º – Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.
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“Art. 16 – Esta RN entra em vigor no dia 19 de dezembro de 2011.” (NR)
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Art. 3º – A RN nº 259, de 2011, passa a vigorar acrescida dos arts. 7º-A, 10-A e 12-A; e a Subseção III do Capítulo II passará a se denominar Seção III e terá duas subseções:

“CAPÍTULO II

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Seção III
Das Disposições Comuns

Subseção I
Do Transporte"

Art. 7º – .....................................................................................................................
“Art. 7-A –  A escolha do meio de transporte fica a critério da operadora de planos privados de assistência à saúde, porém de forma compatível com os cuidados demandados pela condição de saúde do beneficiário.”
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“Subseção II
Do Reembolso"

Art. 9º – .....................................................................................................................

CAPÍTULO III

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“Art. 10-A – Para efeito de cumprimento dos prazos dispostos no artigo 3º desta Resolução, as operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão fornecer número de protocolo gerado por seus serviços de atendimento ao consumidor.”
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“Art. 12-A – Ao constatar o descumprimento reiterado das regras dispostas nesta Resolução Normativa, que possa constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários, a ANS poderá adotar as seguintes medidas:
I – suspensão da comercialização de parte ou de todos os produtos da operadora de planos privados de assistência à saúde; e
II – decretação do regime especial de direção técnica, respeitando o disposto na RN nº 256, de 18 de maio de 2011.

Esclarecimento COAD: A Resolução Normativa 256 ANS-DC/2011 (DO-U de 19-5-2011) institui o Plano de Recuperação Assistencial e regula o regime especial de Direção Técnica no âmbito do mercado de saúde suplementar.

§ 1º – Na hipótese de adoção da medida prevista no inciso II, a ANS poderá determinar o afastamento dos dirigentes da operadora, na forma do disposto no § 2º do artigo 24, da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998.
§ 2º – O disposto neste artigo não exclui a aplicação das penalidades cabíveis, conforme previsto no artigo 12 da presente resolução."

Remissão COAD: Resolução Normativa 259 ANS-DC/ 2011
“Art. 12 – O descumprimento do disposto nesta RN sujeitará a operadora às sanções administrativas cabíveis previstas na regulamentação em vigor.”

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Art. 4º – Revogam-se os parágrafos únicos do artigo 5º e o do art. 9º da RN nº 259, de 17 de junho de 2011.
Art. 5º – Esta Resolução Normativa entra em vigor na data de sua publicação. (Mauricio Ceschin – Diretor-Presidente)