ANS disciplina a atuação das administradoras de benefícios

RESOLUÇÃO NORMATIVA 196 ANS-DC, DE 14-7-2009
(DO-U DE 15-7-2009)

ANS
Administradora de Benefícios

ANS disciplina a atuação das administradoras de benefícios
A administradora de benefícios é a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta os seguintes serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos: reunião das pessoas jurídicas contratantes, contratação do plano na condição de estipulante, oferecimento de planos para associados da contratante e apoio técnico na discussão de aspectos operacionais. A administradora que contratar plano de assistência à saúde na condição de estipulante de plano coletivo deverá assumir o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica, com a vinculação de ativos garantidores suficientes para tanto. As pessoas jurídicas que exerçam as atividades descritas anteriormente terão o prazo de 60 dias para solicitar autorização de funcionamento à ANS. O mesmo prazo terão as empresas com registro provisório ou autorização de funcionamento classificadas na modalidade de administradoras
de planos para solicitar à ANS a adequação de sua classificação. Serão cancelados os registros provisórios ou autorização de funcionamento que não forem adequados no referido prazo. A administradora de planos que não pretender adequar a sua classificação poderá solicitar cancelamento do registro ou da autorização de funcionamento.

A DIRETORIA COLEGIADA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, no uso das atribuições que lhe são conferidas pelos artigos 4º, incisos X e XXII, e 10, inciso II, da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000; e considerando o disposto no artigo 64, inciso II, alínea “a”, do Anexo I, da Resolução Normativa – RN nº 81, de 2 de setembro de 2004; no artigo 1º, § 2º, da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, em reunião realizada em 1º de julho de 2009, adotou a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação:
Art. 1º – Esta Resolução dispõe sobre a Administradora de Benefícios.
Art. 2º – Considera-se Administradora de Benefícios a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das seguintes atividades:
I – promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes na forma do artigo 23 da RN nº 195, de 14 de julho de 2009.

Esclarecimento COAD: A Resolução Normativa 195 ANS-DC/2009 encontra-se divulgada neste Fascículo e Colecionador.

II – contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, na condição de estipulante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar;
III – oferecimento de planos para associados das pessoas jurídicas contratantes;
IV – apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como:
a) negociação de reajuste;
b) aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de plano de saúde; e
c) alteração de rede assistencial.
Parágrafo único –  Além das atividades constantes do caput, a Administradora de Benefícios poderá desenvolver outras atividades, tais como:
I – apoio à área de recursos humanos na gestão de benefícios do plano;
II – terceirização de serviços administrativos;
III – movimentação cadastral;
IV – conferência de faturas;
V – cobrança ao beneficiário por delegação; e
VI – consultoria para prospectar o mercado, sugerir desenho de plano, modelo de gestão.
Art. 3º – A Administradora de Benefícios não poderá atuar como representante, mandatária ou prestadora de serviço da Operadora de Plano de Assistência à Saúde nem executar quaisquer atividades típicas da operação de planos privados de assistência à saúde.
Art. 4º – A Administradora de Benefícios poderá figurar no contrato coletivo celebrado entre a Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde e a pessoa jurídica contratante na condição de participante ou de representante mediante formalização de instrumento específico.
Parágrafo único – Caberá à Operadora de Planos de Assistência à Saúde exigir a comprovação da legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma dos arts. 5º e 9º da RN nº 195, de 14 de julho de 2009 e da condição de elegibilidade do beneficiário.
Art. 5º – A Administradora de Benefícios poderá contratar plano privado de assistência à saúde, na condição de estipulante de plano coletivo, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar, desde que a Administradora assuma o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica, com a vinculação de ativos garantidores suficientes para tanto.
§ 1º – A ANS regulamentará a vinculação dos ativos garantidores através de Resolução específica.
§ 2º – Caberá tanto à Administradora de Benefícios quanto à Operadora de Plano de Assistência à Saúde exigir a comprovação da legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma dos arts. 5º e 9º da RN nº 195, de 14 de julho de 2009 e da condição de elegibilidade do beneficiário.
Art. 6º – Não se enquadram como Administradoras de Benefícios os Corretores e Corretoras regulamentados pela Lei nº 4.594, de 29 de dezembro de 1964.
Art. 7º – É vedado à Administradora de Benefícios:
I – impedir ou restringir a participação de consumidor no plano privado de assistência à saúde, mediante seleção de risco; e
II – impor barreiras assistenciais, obstaculizando o acesso do beneficiário às coberturas previstas em lei ou em contrato.
Art. 8º – A Administradora de Benefícios não poderá ter rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos, para oferecer aos beneficiários da pessoa jurídica contratante.
Art. 9º – É vedada a participação de Administradora de Benefícios e Operadora de Plano de Assistência à Saúde pertencentes ao mesmo grupo econômico em uma mesma relação contratual.
Art. 10 – As pessoas jurídicas que exerçam as atividades descritas no artigo 2º desta RN terão o prazo de sessenta dias para solicitar autorização de funcionamento à ANS, observado o disposto nesta Resolução.
Art. 11 – As empresas com registro provisório ou autorização de funcionamento classificadas na modalidade de administradoras de planos terão o prazo de sessenta dias para solicitar à ANS a adequação de sua classificação, observando os dispositivos desta Resolução.
§ 1º – A Administradora de Planos que não pretender adequar a sua classificação poderá solicitar cancelamento do registro ou da autorização de funcionamento.
§ 2º – As empresas referidas no caput deste artigo que não promoverem tal adequação no prazo estipulado terão seus registros provisórios ou autorização de funcionamento cancelados.
Art. 12 – A Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras – DIOPE, por intermédio de Instrução Normativa, regulamentará os requisitos e procedimentos para a concessão da autorização de funcionamento das Administradoras de Benefícios.
Art. 13 – Ficam revogados os artigos 9º e 11 da RDC nº 39, de 27 de outubro de 2000.
Art. 14 – O parágrafo único, do art. 1º, da Resolução Normativa – RN nº 153, de 28 de maio de 2007, passam a vigorar com a seguinte redação:
“Art. 1º –  ...................................................................................................................   
Parágrafo único – Ficam dispensadas da adoção do padrão TISS as operadoras classificadas como administradoras de benefícios."(NR)

Esclarecimento COAD: A Resolução Normativa 153 ANS-DC/2007 (Fascículo 22/2007) estabelece o padrão obrigatório para a troca de informações entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos de saúde, realizados em beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

Art. 15 – O § 2º, do artigo 1º, da RN nº 86, de 15 de dezembro de 2004, passa a vigorar com a seguinte redação:
“Art. 1º – ...................................................................................................................    
§ 2º – Ficam dispensadas do envio previsto neste artigo as operadoras classificadas como administradoras de benefícios."

Esclarecimento COAD: A Resolução Normativa 86 ANS-DC/2004 (Informativo 51/2004) estabelece normas para o envio de informações do SIP – Sistema de Informações de Produtos.

Art. 16 – Os itens 1.21, do Anexo I e o 2.3, do Anexo IV, ambos da RN nº 85, de 7 de dezembro de 2004, passam a vigorar com a seguinte redação:
“1.21. Documento que indique o Coordenador Médico de Informações em Saúde, conforme disposto na RDC nº 64, de 16 de abril de 2001, e RDC nº 78, de 20 de julho de 2001, exceto para administradoras de benefícios”.
.................................................................................................................................    
2.3. Indicação do Coordenador Médico de Informações em Saúde, conforme disposto na RDC nº 64, de 16 de abril de 2001 e RDC nº 78, de 20 de julho de 2001, exceto para administradoras de benefícios." (NR)

Esclarecimento COAD: Os Anexos I e IV da Resolução 85 ANS-DC/2004 (Informativo 49/2004) estabelecem as condições gerais para concessão da autorização de funcionamento:
a) às pessoas jurídicas que quiserem comercializar planos privados de assistência à saúde; e
b) às operadoras com registro provisório.

Art. 17 – As regras de natureza econômico-financeira atualmente dirigidas à Administradora ou Administradora de Planos serão mantidas para as Administradoras de Benefícios, exceto quando a contratação ocorrer na forma do inciso III do artigo 23 da RN nº 195, de 14 de julho de 2009.
Art. 18 – Esta Resolução entra em vigor trinta dias após a data de sua publicação. (Fausto Pereira dos Santos – Diretor-Presidente)