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RESOLUÇÃO 19 ANS-DC, DE 11-12-2002
(DO-U DE 12-12-2002)
OUTROS ASSUNTOS FEDERAIS
PLANOS DE SAÚDE – Normas
Estabelece procedimentos para solicitação de Revisão Técnica
pelas operadoras de planos e produtos privados de assistência suplementar
à saúde.
Revoga a Resolução 27 ANS-DC, de 26-6-2000 (Informativo 26/2000).
A DIRETORIA
COLEGIADA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), no uso da
competência a ela conferida pelo inciso II, do artigo 10 e em conformidade
com o disposto no inciso XVIII, do artigo 4º, ambos da Lei nº 9.961,
de 28 de janeiro de 2000, e considerando que a definição de mecanismos
para correção de situações de desequilíbrio das carteiras
mantidas pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde
representa um instrumento da mais alta importância para uma efetiva regulação
do setor de assistência suplementar à saúde, em reunião realizada
em 22 de outubro de 2002, adotou a seguinte Resolução, e eu, Diretor-Presidente,
determino a sua publicação.
Art. 1º – A Revisão Técnica dos planos privados de assistência
à saúde mantidos pelas operadoras definidas no artigo 1º, da Lei
n° 9.656, de 3 de junho de 1998, que tenham sido contratados até 1º
de janeiro de 1999, deverá observar o disposto nesta Resolução.
Parágrafo único – Esta Resolução aplica-se aos planos
individuais ou familiares e àqueles operados por entidades de autogestão
não patrocinada cujo financiamento se dê exclusivamente por recursos
de seus beneficiários.
Art. 2º – Define-se por Revisão Técnica a correção
de desequilíbrios constatados nos planos privados de assistência a saúde
a que se refere o artigo 1º, mediante reposicionamento dos valores das contraprestações
pecuniárias, mantidas as condições gerais do contrato.
Parágrafo único – O reposicionamento dos valores das contraprestações
pecuniárias deverá considerar os níveis de custo de assistência
à saúde observados no contexto nacional, bem como estímulos à
eficiência na prestação de serviços.
Art. 3º – Para solicitação de Revisão Técnica a
operadora deverá, na forma a ser definida por Instrução Normativa:
I – quando o objeto da solicitação se referir à totalidade
da carteira dos planos de que trata o artigo 1º, comprovar o desequilíbrio
entre os compromissos correntes e futuros, vinculados aos serviços de assistência
à saúde, e os pagamentos das contraprestações pecuniárias
da totalidade da carteira de planos;
II – quando o objeto da solicitação se referir à parte da
carteira dos planos de que trata o artigo 1º, comprovar o desequilíbrio
entre os compromissos correntes e futuros, vinculados aos serviços de assistência
à saúde, e os pagamentos das contraprestações pecuniárias
dos planos que forem objeto da solicitação, demonstrando seu impacto
no equilíbrio da totalidade daquela carteira de planos.
§ 1º – Serão corrigidos, exclusivamente, os desequilíbrios
decorrentes de variação de custos assistenciais ou da freqüência
de utilização.
§ 2º – Nos casos em que o exame da proposta revele a concorrência
de fatores de desequilíbrio de natureza gerencial, a Revisão Técnica
estará condicionada à prévia assinatura de Termo de Compromisso
para implantação do Programa de Reestruturação Gerencial de
que trata o artigo 7º desta Resolução.
Art. 4º – Autorizada a Revisão Técnica, a operadora deverá
oferecer aos consumidores vinculados aos planos revistos, no mínimo, duas
opções de Termo Aditivo, contendo ajustes compensatórios à
recomposição da contraprestação pecuniária.
§ 1º – Os Termos Aditivos deverão ser previamente aprovados
pela ANS e atender aos seguintes requisitos:
I – manutenção da abrangência de cobertura assistencial prevista
no contrato;
II – manutenção do valor da contraprestação pecuniária
em pelo menos uma das opções; e
III – explicitação, de maneira clara e precisa, de todas as alterações
pretendidas.
§ 2º – Para os consumidores que manifestarem sua opção
por uma das alternativas de Termo Aditivo, no prazo de trinta dias a contar de
seu oferecimento, não será aplicado o percentual de Revisão Técnica
aprovado.
§ 3º – Os procedimentos adotados para oferecimento de opções
do Termo Aditivo de que trata o caput, assim como a manifestação
do consumidor e assinatura do mencionado instrumento, deverão ser previamente
aprovados pela ANS.
Art. 5º – No curso da análise da proposta de Revisão Técnica,
além dos demonstrativos a serem definidos por Instrução Normativa,
a ANS poderá exigir o envio de quaisquer informações relacionadas
com a operação de planos que julgar necessárias, podendo ser determinado
o arquivamento do processo por desinteresse do solicitante, no caso de atraso
injustificado no fornecimento das informações.
Art. 6º – A ANS exigirá a implementação de Plano de Recuperação,
na forma da legislação em vigor, quando, no curso da análise, for
identificado comprometimento das condições de liquidez e solvência
da operadora.
Art. 7º – A ANS determinará, nas situações de desequilíbrio
em que for identificada deficiência nos métodos gerenciais, associadas
ou não a desequilíbrio em outras carteiras que não sejam objeto
desta Resolução, a implantação de um Programa de Reestruturação
Gerencial, com assinatura de Termo de Compromisso, que irá prever:
I – as ações a serem implementadas e as metas qualitativas e quantitativas
a serem atingidas;
II – os prazos para cumprimento das metas estabelecidas;
III – a obrigação, por parte da operadora, de apresentar relatórios
periódicos sobre sua gestão, desempenho econômico-financeiro, rede
de serviços, mecanismos de regulação e outros dados e indicadores
que forem definidos pela ANS e permitam a aferição dos resultados obtidos
com o programa; e
IV – as conseqüências para os casos de descumprimento injustificado
do programa.
Parágrafo único – O Programa poderá incluir a recomendação
de renegociação de contratos da carteira de planos coletivos para correção
de eventual desequilíbrio observado no curso da análise das informações.
Art. 8º – As operadoras deverão manter a documentação
que subsidiou o processo de Revisão Técnica disponível para verificação
pela ANS, pelo prazo de cinco anos.
Art. 9º – Constatada irregularidade grave por omissão ou falsidade
nas informações que serviram de base para a Revisão Técnica,
ficará sujeita a operadora à penalidade prevista no inciso VII do artigo
7º, e seus responsáveis à penalidade prevista no inciso II do artigo
11, ambos da Resolução – RDC nº 24, de 13 de junho de
2000, independente do encaminhamento ao Ministério Público.
Parágrafo único – Ocorrendo a hipótese prevista neste artigo,
serão refeitos os cálculos que serviram de base para as revisões
autorizadas e apurados eventuais prejuízos aos consumidores, objetivando
estorno de valores.
Art. 10 – A Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos (DIPRO)
editará os atos que julgar necessários ao cumprimento desta Resolução
Normativa.
Art. 11 – Fica revogada a Resolução – RDC nº 27,
de 26 de junho de 2000.
Art. 12 – Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
(Januario Montone – Diretor-Presidente)
ESCLARECIMENTO: Os incisos VII do artigo 7º e II do artigo 11 da
Resolução 24 ANS-DC, de 13-6-2000 (Informativo 24/2000), estabelecem,
respectivamente, o seguinte:
a) fornecer informações falsas ou fraudulentas nos relatórios,
demonstrações financeiras, contas e documentos apresentados, requisitados
ou apreendidos pela ANS, constitui infração, punível com multa
pecuniária no valor de R$ 50.000,00;
b) estão sujeitos à penalidade de suspensão do exercício
em cargos de direção, conselhos, administração e assemelhados,
pelo prazo de 180 dias, aqueles que efetuarem declarações falsas ou
fraudulentas em documentos apresentados, solicitados ou apreendidos pela ANS.
