ANS cria procedimento para mediação de conflitos entre consumidores e operadoras de planos de saúde

RESOLUÇÃO 226 ANS-DC, DE 5-8-2010
(DO-U DE 6-8-2010)

ANS
Planos de Saúde

ANS cria procedimento para mediação de conflitos entre consumidores e operadoras de planos de saúde
O procedimento da NIP – Notificação de Investigação Preliminar consiste em um instrumento que visa a solução de conflitos entre consumidores e operadoras de planos privados de assistência à saúde, acerca das demandas de negativa de cobertura sem a necessidade de abertura de processo administrativo, que somente ocorrerá quando não houver acordo entre as partes. Fica alterado o artigo 11 da Resolução Normativa 48 ANS-DC, de 19-9-2003 (Informativo 39/2003).

A DIRETORIA COLEGIADA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, no uso das atribuições conferidas pelo art. 10, inciso II, da Lei nº 9.961, de 28 de Janeiro de 2000; e tendo em vista o disposto no art. 86, inciso II, alínea “a”, da RN nº 197, de 16 de julho de 2009, em reunião ordinária realizada em 4 de agosto de 2010, adotou a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.

CAPÍTULO I
DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º – Esta resolução normativa institui o procedimento da Notificação de Investigação Preliminar – NIP e altera a redação do art. 11 da Resolução Normativa – RN nº 48, de 19 de setembro de 2003, alterado pela RN nº 142 de 21 de dezembro de 2006.
§ 1º – O procedimento da NIP consiste em um instrumento que visa a solução de conflitos entre consumidores e operadoras de planos privados de assistência à saúde, acerca das demandas de negativa de cobertura.
§ 2º – As demandas de negativa de cobertura a serem processadas na NIP se restringem aos casos em que o procedimento ou evento em saúde ainda não foi realizado ou foi realizado às expensas do consumidor.
Art. 2º – O reconhecimento de reparação voluntária e eficaz acerca de demandas de negativa de cobertura apenas poderá ocorrer no âmbito da NIP, devendo estar preenchidos os requisitos do art. 11 e seus parágrafos da RN nº 48, de 2003, alterado pela RN nº 142, de 2006.

CAPÍTULO II
DO PROCEDIMENTO DA NIP

Seção I
Disposições Gerais

Art. 3º – A NIP será realizada pela Diretoria de Fiscalização.
Parágrafo único – A NIP nacional será atribuição da Gerência-Geral de Ajuste e Recurso – GGARE e a regional de Núcleos da ANS.
Art. 4º – A NIP poderá ser nacional ou regional, de acordo com os seguintes critérios:
§ 1º – A NIP nacional processará as demandas de negativa de cobertura referentes a operadoras com atuação em todo o território nacional.
§ 2º – A NIP regional processará as demandas de negativa de cobertura referentes a operadoras com atuação restrita à área de circunscrição territorial de apenas um Núcleo da ANS.
§ 3º – Na hipótese de uma operadora com atuação em área de circunscrição territorial de mais de um Núcleo da ANS, a NIP regional será efetivada pelo Núcleo da ANS em que a operadora tem sede.
§ 4º – O Diretor de Fiscalização, após aprovação da Diretoria Colegiada da ANS, poderá, excepcionalmente, determinar que uma situação que seria de atribuição de Núcleo da ANS passe a ser da GGARE.
§ 5º – Para fins desta resolução, entende-se como área de atuação a área territorial na qual a operadora garante cobertura assistencial para seus consumidores através de contratação direta de prestadores.
Art. 5º – Os atos ocorridos no âmbito da NIP serão registrados em meio eletrônico.
Art. 6º – A operadora considera-se notificada na data da expedição da notificação eletrônica.
Parágrafo único – O prazo começará a ser contado a partir do primeiro dia útil seguinte à data da notificação eletrônica.

Seção II
Das fases

Art. 7º – A NIP é constituída das seguintes fases:
I – recebimento de demanda de negativa de cobertura;
II – contato com o consumidor ou interlocutor;
III – notificação da operadora;
IV – recebimento e processamento da resposta da operadora; e
V – elaboração de Análise Conclusiva e processamento da resposta da operadora.

Seção III
Do Recebimento de Demanda de Negativa de Cobertura

Art. 8º – A demanda de negativa de cobertura recepcionada pela ANS pelos canais de atendimento disponíveis ao consumidor será automaticamente processada pelo fluxo da NIP, nacional ou regional, de acordo com os critérios do art. 4º desta RN.

Seção IV
Do Contato com o Consumidor ou Interlocutor

Art. 9º – O órgão competente ao verificar que a demanda se trata, de fato, de uma negativa de cobertura, deverá entrar em contato com o consumidor ou interlocutor para obter as informações necessárias à realização da mediação e suficientes a instruir possível autuação em processo administrativo para apuração de infração.
§ 1º – Caso o consumidor ou interlocutor confirme a manutenção da negativa de cobertura, a operadora será notificada, na forma do art. 10 desta RN.
§ 2º – Caso o consumidor ou interlocutor informe que foi garantida a cobertura assistencial, nos termos do art. 11 e seus parágrafos da RN nº 48, de 2003, alterado pela RN nº 142, de 2006, a demanda será arquivada, sem que haja notificação à operadora.

Seção V
Da Notificação da Operadora

Art .10 – Na hipótese de confirmação da negativa de cobertura pelo consumidor ou interlocutor, a operadora será notificada, conforme modelo do anexo I, para que, no prazo de até 5 (cinco) dias úteis, apresente resposta à notificação.
Parágrafo único – A notificação será encaminhada para o endereço eletrônico cadastrado para este fim específico, na forma do anexo II.

Seção VI
Da Recepção e Processamento da Resposta da Operadora

Art. 11 – No prazo previsto no art. 10, a operadora deverá encaminhar, por correspondência eletrônica, resposta à notificação, contendo documentos suficientes para a análise da demanda.

Subseção I
Da Resposta com Autorização

Art. 12 – A resposta da operadora autorizando a cobertura deverá conter a comprovação da autorização e da comunicação com o consumidor ou interlocutor informando a autorização da cobertura por ele pretendida.
Parágrafo único – A comprovação da comunicação com o consumidor ou interlocutor deverá conter data, horário, meio de contato e nome completo do interlocutor.
Art. 13 – Caso a resposta da operadora não contenha a comprovação exigida no art. 12, ou esta não seja juntada no prazo previsto no art. 10, deve-se aplicar o disposto no art. 15 desta RN, considerando-se como ausência de resposta.
Art. 14 – A ANS, após a resposta da operadora, realizará contato com o consumidor ou interlocutor para verificar o recebimento da autorização.
§ 1º – A demanda será arquivada quando confirmada a autorização da cobertura assistencial desde que não tenha ocorrido prejuízo à saúde do consumidor em razão do lapso temporal entre a solicitação e a efetiva autorização do procedimento, após comunicação às partes.
§ 2º – Na hipótese de não ser possível realizar contato com o consumidor ou interlocutor, e desde que a operadora tenha apresentado a comprovação exigida no art. 12, a demanda será arquivada, após comunicação às partes.
§ 3º – Na hipótese do § 2º, caso o consumidor ou interlocutor venha a realizar novo contato e afirme que não ocorreu a efetiva autorização do procedimento ou que tenha ocorrido prejuízo à saúde do consumidor, em razão do lapso temporal entre a solicitação e a efetiva autorização do procedimento, a demanda será desarquivada e encaminhada para abertura de processo administrativo para apuração de infração, após comunicação às partes.
§ 4º – Caso o consumidor ou interlocutor informe que a operadora não autorizou a cobertura requerida, a demanda será encaminhada para abertura de processo administrativo para apuração de infração, após comunicação às partes.

Subseção II
Da Ausência de Resposta

Art. 15 – Na hipótese de ausência de resposta da operadora à notificação prevista no art. 10, a ANS realizará contato com consumidor ou interlocutor para verificar se o procedimento foi devidamente autorizado.
§ 1º – Caso o consumidor ou interlocutor informe que não houve a autorização do procedimento, a demanda será encaminhada para abertura de processo administrativo para apuração de infração, após comunicação às partes.
§ 2º – Na hipótese do consumidor ou interlocutor comunicar a autorização do procedimento pela operadora, a demanda será arquivada desde que não tenha havido prejuízo à saúde do consumidor em razão do lapso temporal entre a solicitação e a efetiva autorização do procedimento, após comunicação às partes.

Subseção III
Da Resposta sem Autorização

Art. 16 – A resposta da operadora mantendo a negativa de cobertura deverá vir acompanhada de documentação comprobatória da fundamentação apresentada e será encaminhada para elaboração de análise conclusiva.

Subseção IV
Da Elaboração da Análise Conclusiva e Processamento da Resposta da Operadora

Art. 17 – A análise conclusiva consiste na elaboração de um documento técnico, emitido nas situações em que a negativa de cobertura é mantida, no qual os fatos serão analisados com base na legislação vigente e nas provas documentais disponíveis.
Art 18 – A análise conclusiva poderá decidir pela não obrigatoriedade de cobertura, pela necessidade de realização de diligências ou pela obrigatoriedade de cobertura.
§ 1º – Concluindo pela não obrigatoriedade de cobertura, a demanda será arquivada por inexistência de infração, após comunicação às partes.
§ 2º – Concluindo pela necessidade de realização de diligências para a devida apuração dos fatos, a demanda será encaminhada para abertura de processo administrativo para apuração de infração, após comunicação às partes.
§ 3º – Concluindo pela obrigatoriedade de cobertura, será aberto prazo de 1 (um) dia útil à operadora para que proceda à devida autorização do procedimento, podendo ocorrer três situações:
a) caso a operadora autorize o procedimento, aplica-se o previsto no art.14 e seus parágrafos;
b) caso a operadora mantenha a negativa de cobertura, a demanda será encaminhada para abertura de processo administrativo para apuração de infração, após comunicação às partes; ou
c) caso a operadora não apresente resposta, a demanda será encaminhada para abertura de processo administrativo para apuração de infração, após comunicação às partes.

CAPÍTULO III
DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS E FINAIS

Art. 19 – A autorização do procedimento ou sua realização pelo consumidor dentro do procedimento da NIP não importa necessariamente no arquivamento da demanda por reparação voluntária e eficaz, devendo os requisitos deste instituto ser preenchidos, nos termos do art. 11 e seus parágrafos da RN nº 48, de 2003, alterado pela RN nº 142, de 2006.
Parágrafo único – O arquivamento da demanda na NIP poderá ser revisto a qualquer tempo, quando comprovado prejuízo à saúde do consumidor decorrente da negativa de cobertura objeto da Notificação ou a ausência de algum dos requisitos da reparação voluntária e eficaz.
Art. 20 – O prejuízo à saúde do consumidor deverá ser declarado pelo médico assistente.
§ 1º – Sendo relatado pelo consumidor a ocorrência de prejuízo à saúde em razão do lapso temporal entre a solicitação e a efetiva autorização do procedimento, será aberto prazo de 10 (dez) dias para que apresente a declaração a que se refere o caput do artigo.
§ 2º – Decorrido o prazo do § 1º e tendo o consumidor apresentado a declaração do médico assistente, a demanda será encaminhada para abertura de processo administrativo para apuração de infração, após comunicação às partes.
§ 3º – Decorrido o prazo do § 1º e não tendo o consumidor apresentado a declaração do médico assistente, a demanda será arquivada, após comunicação às partes.
Art. 21 – Nas hipóteses em que a operadora ofertar a junta médica prevista no inciso V do art. 4º da Resolução CONSU nº 8, de 4 de novembro de 1998, a comprovação da oferta deverá ser feita no prazo estabelecido pelo art. 10 desta RN, ficando a operadora obrigada a comunicar à ANS a decisão da junta médica, no prazo de 1 (um) dia útil, a contar do proferimento da decisão.

Esclarecimento COAD: Resolução 8 Consu/98 (Informativo 44/98)
“Art. 4º – As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências:
 .........................................................................................................................   
V – garantir, no caso de situações de divergência médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora;”

§ 1º – Sendo a decisão da junta médica pela obrigatoriedade de cobertura, a operadora deverá comprovar a sua autorização quando da comunicação à ANS da decisão da junta médica.
§ 2º – Caso a operadora não comprove a autorização, a demanda será encaminhada para abertura de processo administrativo para apuração de infração, após comunicação às partes.
§ 3º – Sendo a decisão da junta médica pela não obrigatoriedade de cobertura, a demanda será arquivada, após comunicação às partes.
Art. 22 – Nos casos em que o procedimento foi realizado às expensas do consumidor, a reparação voluntária e eficaz será reconhecida com a comprovação do reembolso efetuado pela operadora, devendo os requisitos deste instituto ser preenchidos, nos termos do art. 11 e seus parágrafos da RN nº 48, de 2003, alterado pela RN nº 142, de 2006.
Art. 23 – A demanda encaminhada para abertura de processo administrativo para apuração de infração será processada pelo Núcleo da ANS correspondente ao endereço de residência do consumidor.
Art. 24 – É vedada a utilização da NIP pelas operadoras como instrumento de mecanismo de regulação a qual se constatada impedirá o reconhecimento da reparação voluntária e eficaz.
§ 1º – A Diretoria de Fiscalização estabelecerá, por Instrução Normativa, o monitoramento para fins de identificação da utilização da NIP, na forma vedada no caput.
§ 2º – A ANS editará Resolução para regulamentar as hipóteses e prazos em que não será reconhecida a reparação voluntária e eficaz.
Art. 25 – As operadoras deverão disponibilizar canais exclusivos de comunicação para atendimento às atividades da NIP.
Parágrafo único – As operadoras terão o prazo de 30 (trinta) dias, a contar da data de publicação desta RN, para encaminhar à Gerência-Geral de Ajuste e Recurso – GGARE, o formulário de cadastro constante no Anexo II, devidamente preenchido.
Art. 26 – Esta resolução se aplica às demandas de negativa de cobertura recebidas pela ANS através dos canais de atendimento disponíveis ao consumidor a partir de sua vigência.
Art. 27 – O art. 11 da Resolução Normativa nº 48, de 2003, alterado pela RN nº 142, de 2006, passa a vigorar acrescido dos seguintes parágrafos:
“Art. 11 –  ..................................................................................................................    
 ................................................................................................................................

Remissão COAD: Resolução Normativa 48 ANS-DC/2003 (Informativo 39/2003)
“Art. 11 – As demandas serão investigadas preliminarmente na instância local, devendo ser arquivadas nessa mesma instância na hipótese de não ser constatada irregularidade, ou sendo constatada, se houver reparação voluntária e eficaz de todos os prejuízos ou danos eventualmente causados.
§ 1º – Considera-se reparação voluntária e eficaz a ação comprovadamente realizada pela operadora em data anterior à lavratura do auto de infração e que resulte no cumprimento útil da obrigação.
§ 2º – O arquivamento de que trata este artigo deverá ser precedido de comunicação aos interessados, anexando-se cópia ao processo.
§ 3º – Revogado.”

§ 4º – O reconhecimento de reparação voluntária e eficaz acerca de negativa de cobertura somente poderá ocorrer no âmbito da NIP.
§ 5º – Caso a operadora esteja cadastrada na forma da legislação específica, as demandas referentes à negativa de cobertura serão encaminhadas para os órgãos com atribuição para processamento da Notificação de Investigação Preliminar – NIP e a reparação voluntária e eficaz poderá ser reconhecida se for comprovadamente realizada até a data do envio da demanda para a abertura de processo administrativo para apuração de infração na forma da legislação específica.
§ 6º – Caso a operadora não proceda ao cadastro mencionado no § 5º, a demanda será encaminhada para abertura de processo administrativo para apuração de infração.
Art. 28 – Os Anexos desta Resolução estarão disponíveis para consulta e cópia na página da internet www.ans.gov.br.
Art. 29 – Esta Resolução entra em vigor após 90 (noventa) dias da sua publicação, ressalvado o art. 25, o qual entra em vigor na data da publicação. (Mauricio Ceschin – Diretor-Presidente)