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LAUDO DE AVALIAÇÃO DEFICIÊNCIA FÍSICA E/OU VISUAL | |||||
Serviço Médico/Unidade de Saúde: ________________________ | Data:___/___/___ | ||||
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES | |||||
Nome: | |||||
Data de Nascimento: / / | Sexo: Masculino Feminino | ||||
Identidade no | Órgão Emissor: | UF: | |||
Mãe: | |||||
Pai: | |||||
Responsável (Representante legal): | |||||
Endereço: | |||||
Bairro: | |||||
Cidade | CEP: | UF: | |||
Fone: | Email: | ||||
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício, que o requerente retro qualificado possui a deficiência abaixo assinalada: |
Tipo de Deficiência | Código Internacional de Doenças - CID-10 (Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários) |
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Deficiência FÍSICA (*) Deficiência VISUAL (*) | Descrição Detalhada da Deficiência |
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*observar as instruções deste anexo. | ||
Nome:_________________________ Endereço:_______________________ | UNIDADE EMISSORA DO LAUDO Identificação:_____________________ CNPJ:__________________________ Nome e CPF do responsável: ________________________________ ___________________________ |
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