RESOLUÇÃO NORMATIVA 99 ANS-DC, DE 27-5-2005
(DO-U DE 30-5-2005)

OUTROS ASSUNTOS FEDERAIS
PLANOS DE SAÚDE
Reajuste das Prestações

Fixa, em 11,69%, o percentual máximo de reajuste anual da mensalidade dos planos de saúde de pessoa física, contratos individual e familiar, referente ao período de maio/2005 a abril/2006.
Acrescenta os incisos XVI a XVIII ao artigo 5º e o inciso VI ao artigo 6º da Resolução 24 ANS-DC, de 13-6-2000 (Informativo 24/2000).

DESTAQUES

• Índice de reajuste somente pode ser aplicado na data de renovação automática do contrato
• Reajuste depende de prévia autorização da ANS
• Autorização do aumento deverá ser informada no carnê de cobrança da mensalidade

A DIRETORIA COLEGIADA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, no uso das atribuições que lhe confere o inciso II do artigo 10, combinado com o artigo 4º, inciso XVII, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, e tendo em vista o disposto na Portaria nº 75, de 9 de abril de 2003, do Ministério da Fazenda, em reunião realizada em 14 de abril de 2005, e Considerando a política de controle da evolução de preços adotada pela ANS, com foco principal nos planos individuais e familiares e nos planos contratados por pessoas físicas junto a autogestões não patrocinadas que sejam financiados exclusivamente com recursos de seus beneficiários, mantendo sob monitoramento permanente a operação das demais modalidades de planos, adotou a seguinte Resolução, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação:
Art. 1º – Os reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em operadoras que tenham o início do período de referência para aplicação de reajuste entre os meses de maio de 2005 e abril de 2006 obedecerão ao disposto nesta Resolução.
§ 1º – Por período de referência para aplicação de reajuste entende-se o período de doze meses ao longo do qual poderão ser reajustados os contratos da operadora nas suas respectivas datas de aniversário.
§ 2º – A não aplicação do reajuste autorizado no período de referência impede sua posterior aplicação.
§ 3º – A operadora que obtiver a autorização de reajuste e que deixar de aplicá-lo na data de aniversário do contrato, deverá observar as seguintes determinações:
I – Caso a defasagem entre a aplicação do reajuste e a data de aniversário do contrato seja de até dois meses, a data do aniversário será mantida e será permitida cobrança retroativa que deverá ser diluída pelo mesmo número de meses do atraso. No boleto de cobrança referente ao mês da aplicação do reajuste, deverá ser informada da manutenção da data de aniversário do contrato bem como sua forma de cobrança.
Parágrafo único – As operadoras com início de período de referência para aplicação de reajuste em maio e junho poderão considerar para fins de defasagem entre a aplicação do reajuste e a data de aniversário do contrato quatro e três meses respectivamente.
II – Caso a defasagem de que trata o parágrafo anterior seja superior a dois meses, a data de aniversário do contrato será mantida e não será permitida a cobrança retroativa. No boleto de cobrança referente ao mês da aplicação do reajuste, deverá ser informada a manutenção da data de aniversário do contrato bem como informada esta respectiva data.
§ 4º – As informações de que tratam os incisos anteriores deverão ser complementares ao que determina o § 4º do artigo 2º.
Art. 2º – Dependerá de prévia autorização da ANS a aplicação de reajustes nos planos contratados por pessoas físicas, assim considerados os planos individuais ou familiares e aqueles operados por entidades de autogestão não patrocinada cujo financiamento se dê exclusivamente por recursos de seus beneficiários, que tenham sido contratados após 1º de janeiro de 1999 e os planos adaptados à Lei 9.656/98.
§ 1º – A autorização de reajuste de que trata o caput deste artigo estará condicionada a operadora informar a totalidade do número de beneficiários no Sistema de Informação de Beneficiários (SIB) e estar em dia, nos 2 (dois) anos anteriores ao pedido de reajuste, com o envio dos seguintes Sistemas de Informações: Sistema de Informações de Produtos (SIP), Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (DIOPS) ou o Formulário de Informações Periódicas (FIP).
§ 2º – Para operadoras com data de início de operação inferior a 2 anos será considerada essa data para a condição do parágrafo anterior.
§ 3º – A autorização será formalizada mediante ofício indicando o percentual máximo a ser aplicado e o período a que se refere a autorização.
§ 4º – Quando da aplicação dos reajustes autorizados pela ANS, deverá constar de forma clara e precisa, no boleto de pagamento enviado aos beneficiários, o percentual autorizado, o número do ofício da ANS que autorizou o reajuste aplicado, nome e código do plano e número de registro do plano quando existente.
Art  3º – Os planos privados de assistência à saúde contratados por pessoas físicas celebrados anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98, cujas cláusulas não indiquem expressamente o índice a ser utilizado para reajustes das contraprestações pecuniárias e/ou sejam omissos quanto ao critério de apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo do reajuste, deverão adotar o percentual limitado ao reajuste estipulado nesta Resolução.
Parágrafo único – O percentual máximo que deverá ser adotado para os planos exclusivamente odontológicos será estabelecido em resolução normativa específica.
Art. 4º – O reajuste máximo a ser autorizado pela ANS, para o período de que trata esta Resolução, será de 11,69% (onze inteiros e sessenta e nove centésimos por cento), para os planos que apresentem uma ou algumas das segmentações ambulatorial, hospitalar, obstétrica, com ou sem cobertura odontológica, e referência, conforme o previsto nos incisos I a IV do artigo 12 da Lei nº 9.656/98.
§ 1º – Os critérios de reajuste dos planos exclusivamente odontológicos contratados por pessoas físicas serão definidos em resolução normativa específica.
§ 2º – Os valores relativos às franquias ou co-participações não poderão sofrer reajuste em percentual superior ao autorizado pela ANS para a contraprestação pecuniária.
Art. 5º – A autorização de que trata o artigo 2º deverá ser solicitada à ANS observadas as seguintes exigências:
I – Deverão ser encaminhados à ANS:
a) Solicitação de Reajuste de acordo com o Anexo I;
b) Termo de Responsabilidade de acordo com o Anexo II;
c) Cópia autenticada ou original do Relatório de auditoria independente, conforme estabelecido nos §§ 1º e 2º deste artigo; e
II – O recolhimento da Taxa por Pedido de Reajuste de Contraprestação Pecuniária (TRC), através da Guia de Recolhimento da União (GRU), conforme determina a IN nº 3 da Secretaria do Tesouro Nacional (STN), de 12 de fevereiro de 2004, deverá ser realizada nos moldes da RN nº 89, de 15 de fevereiro de 2005, observando as isenções e os procedimentos estabelecidos na Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, com a última alteração dada pela MP 2177-44, de 24 de agosto de 2001.
§ 1º – As informações por item de despesa do SIP, referentes ao “número de Expostos”, “número de Eventos”, “Total de Despesa” e “Recuperação por indenização de despesa assistencial” ou “Participação dos beneficiários em eventos indenizáveis: co-participação” e “Recuperação de eventos indenizáveis: seguros”, nos 2 anos anteriores ao pedido de reajuste, deverão estar auditadas por auditor independente, registrado na Comissão de Valores Mobiliários (CVM), ficando facultado às operadoras de planos de assistência médico-hospitalar com ou sem cobertura odontológica com até 100.000 (cem mil) beneficiários auditá-las por auditor independente, registrado no Conselho Regional de Contabilidade (CRC).
§ 2º – Para as informações por item de despesa, de que trata o parágrafo anterior, não serão considerados os subitens do SIP, sendo considerados os itens relacionados no anexo IV.
§ 3º – O auditor independente não poderá ser o responsável pela execução da contabilidade da operadora.
§ 4º – Às operadoras com início do período de referência para aplicação do reajuste de maio a julho de 2005 que solicitarem autorização para aplicação de reajuste em até trinta dias da publicação desta Resolução, fica facultado o envio do anexo II e do relatório de auditoria em até trinta dias, a contar da data de protocolização do documento de solicitação na ANS.
§ 5º – A ANS se reserva o direito de disponibilizar as informações relativas aos nomes e registros profissionais dos responsáveis pela auditoria das informações.
§ 6º – Caso a operadora não cumpra as exigências descritas no inciso I deste artigo, a solicitação de reajuste será arquivada 30 dias após a recepção da formalização das pendências por ofício encaminhado pela ANS.
§ 7º – A ANS poderá exigir outras informações que julgue necessárias ao exame da solicitação, ficando o prazo máximo de trinta dias para atendimento, sob pena de arquivamento do processo.
Art. 6º – Para garantir a aplicação do reajuste durante o período de referência indicado na solicitação, a operadora deverá protocolizá-la, observadas as exigências do artigo 5º, até o último dia útil do mês de início do período de referência para aplicação de reajuste.
§ 1º – As operadoras com início de período de referência para aplicação de reajuste em maio de 2005 poderão protocolizar a solicitação até o último dia útil do mês de junho de 2005, garantindo a aplicação do reajuste referente a maio de 2005.
§ 2º – Caso a operadora conclua a solicitação de reajuste até o último dia útil do segundo mês subseqüente ao mês do início do período de referência para aplicação de reajuste, este período será mantido, iniciando-se a aplicação no mês em que ocorreu a conclusão da solicitação, não podendo haver cobrança retroativa dos valores.
§ 3º – Caso o prazo de que trata o parágrafo anterior seja ultrapassado, será estabelecido novo período de doze meses como referência para a operadora, observando-se o mês do protocolo da conclusão solicitação de reajuste e a sua aplicação se iniciará no mês em que ocorreu a conclusão da solicitação, não podendo haver cobrança retroativa dos valores.
Art. 7º – Os percentuais de reajuste e revisão aplicados aos planos coletivos, independente da data da celebração do contrato e da segmentação do plano, deverão ser informados à ANS pela internet por meio de aplicativo, observando as definições constantes do anexo III desta Resolução, em até trinta dias após a sua aplicação.
§ 1º – O boleto de cobrança com a primeira parcela reajustada dos planos coletivos sem patrocinador, assim considerados aqueles em que a integralidade das contraprestações é paga pelos beneficiários diretamente à operadora, deverá conter as seguintes informações:
I – que se trata de um plano coletivo sem patrocinador;
II – o nome do plano, nº do registro do plano na ANS, quando existente e número do contrato ou da apólice;
III – que a comunicação de reajuste será protocolada na ANS em até trinta dias após sua aplicação, por força do disposto nesta Resolução.
§ 2º – Excepciona-se ao disposto no caput deste artigo os planos coletivos sem patrocinador operados por autogestões definidos no artigo 2º que deverão observar as regras ali estabelecidas.
§ 3º – A fatura de cobrança com a primeira parcela reajustada dos planos coletivos com patrocinador, assim considerados aqueles em que as contraprestações pecuniárias são total ou parcialmente pagas à operadora pela pessoa jurídica contratante, deverá informar que se trata de plano coletivo com patrocinador, além das informações previstas nos incisos II e III do § 1º deste artigo.
§ 4º – As Autogestões devem adotar o conceito de plano sem patrocinador apenas quando financiado exclusivamente por recursos de seus beneficiários, considerando-se financiamento também o custeio indireto de despesas, sendo considerado nos demais casos com patrocínio.
§ 5º – Os comunicados somente serão incorporados à base da ANS observada a versão do aplicativo disponibilizada na data da transmissão.
§ 6º – Somente serão considerados, para fins de cumprimento desse artigo, os comunicados que forem incorporados à base da ANS com sucesso, sendo de inteira responsabilidade da operadora a verificação da incorporação dos dados.
§ 7º – Deverão ser comunicados à ANS somente os planos operados na modalidade de pré-pagamento.
§ 8º – Os comunicados de reajuste referentes ao período desta Resolução já transmitidos serão desconsiderados, devendo a operadora comunicá-los conforme aplicativo mencionado no caput deste artigo.
§ 9º – Os reajustes de contratos coletivos cujo início do período de referência para aplicação do reajuste seja maio de 2005 deverão ser comunicados até 1º de julho de 2005.
Art. 8º – Independente da existência de patrocínio, as alterações de co-participação e franquia deverão ser informadas à ANS pela internet por meio do aplicativo mencionado no artigo 7º, observando as definições constantes do anexo III desta Resolução, em até trinta dias após a alteração.
Art. 9º – No caso de alienação parcial de carteira, até a conclusão do processo e efetiva transferência dos produtos, serão de responsabilidade da cedente as comunicações de reajuste de planos coletivos descritas no artigo 7º.
Parágrafo único – No caso de alienação total de carteira, a operadora adquirente passa a ser responsável pelo comunicado de reajuste após o início de vigência da operação da alienação.
Art. 10 – Para fins do disposto nos artigos 7º a 9º desta Resolução, deverá ser comunicada qualquer variação positiva ou negativa da contraprestação pecuniária, seja decorrente de reajuste ou revisão.
Art. 11 – Independente da existência de patrocínio, os contratos de planos coletivos que não forem reajustados devem ser comunicados pela internet por meio do aplicativo mencionado no artigo 7º, observando as definições constantes do anexo III desta Resolução.
Art. 12 – A operadora deverá manter por cinco anos, disponíveis para eventual fiscalização da ANS, os documentos que comprovem a alteração ou manutenção do valor da contraprestação pecuniária dos planos coletivos de que tratam os artigos 7º a 9º desta Resolução.
Art. 13 – Para os planos coletivos firmados após 1º de janeiro de 1999 e os adaptados à Lei 9.656/98 a variação da contraprestação pecuniária por mudança de faixa etária, após aplicado o reajuste, deve permanecer obedecendo às regras da CONSU nº 6/98 e da RN nº 63/2003, conforme a data de celebração do contrato.
Art. 14 – As regras contidas nesta Resolução não se aplicam aos casos de variação do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária, e de adaptação ou migração de contrato à Lei nº 9.656, de 1998.
Art. 15 – A existência de cláusula contratual entre a operadora e o beneficiário do plano celebrado após 1º de janeiro de 1999 e dos planos adaptados à Lei 9.656/98, prevendo reajuste ou revisão das contraprestações pecuniárias e especificando fórmulas e parâmetros de cálculo das mesmas, não exime as operadoras do cumprimento do disposto nesta Resolução.
Art. 16 – O não pagamento de contraprestação pecuniária que sofra alteração pela aplicação de reajuste ou revisão sem observância do disposto nesta Resolução, não será considerado como inadimplência para fins do disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 13 da Lei nº 9.656, de 1998.
Art. 17 – A Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (DIPRO) poderá, por meio de Instruções Normativas, detalhar as rotinas de solicitação e autorização de reajuste e de preenchimento e envio das informações de que trata esta Resolução, com vistas ao desenvolvimento e aperfeiçoamento da sistemática de autorização de reajustes dos produtos.
Parágrafo único – Os anexos e o aplicativo estarão disponíveis na página da ANS para consulta e cópia no endereço eletrônico http://www.ans.gov.br, portal operadoras.
Art. 18 – O artigo 5º da Resolução – RDC nº 24, de 13 de junho de 2000, passa a vigorar acrescido do seguinte dispositivo:
“Art. 5º –     
XVI – aplicar reajuste nas contraprestações pecuniárias de contratos individuais dos beneficiários de planos contratados por pessoas físicas em período posterior ao autorizado pela ANS;
XVII – deixar de comunicar à ANS os percentuais aplicados às contraprestações pecuniárias de contratos coletivos, no prazo previsto em resolução específica;
XVIII – deixar de comunicar ou comunicar a ANS fora do prazo quais os contratos coletivos que não foram reajustados.”
“Art. 6º –     
VI – comunicar a ANS percentual diverso do aplicado as contraprestações pecuniárias dos beneficiários de planos coletivos, fora ou dentro do prazo estabelecido em resolução específica.”
Art. 19 – Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação. (Fausto Pereira dos Santos – Diretor-Presidente)

ESCLARECIMENTO: Os artigos 5º e 6º da Resolução 24 ANS-DC, de 13-6-2000 (Informativo 24/2000) relacionam as infrações puníveis com multa pecuniária nos valores de R$ 35.000,00 e R$ 45.000,00, respectivamente.
Os anexos e o aplicativo mencionados no Ato ora trasncrito estarão disponíveis na página da ANS para consulta e cópia no endereço eletrônico http://www.ans.gov.br, portal operadoras, conforme consta no parágrafo único do artigo 17.

REMISSÃO: LEI 9.656, DE 3-6-98 (INFORMATIVO 22/98), COM AS ALTERAÇÕES DA MEDIDA PROVISÓRIA 2.177-44, DE 24-8-2001 (INFORMATIVO 35/2001)
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Art. 10 – É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no artigo 12 desta Lei, exceto:
I – tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III – inseminação artificial;
IV – tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V – fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
........................................................................................................................................................................
IX – tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X – casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
........................................................................................................................................................................
Art. 12 – São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do artigo 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o artigo 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I – quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
II – quando incluir internação hospitalar:
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e
f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;
III – quando incluir atendimento obstétrico:
a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;
IV – quando incluir atendimento odontológico:
a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;
b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;
c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;
........................................................................................................................................................................
Art. 13 – ...........................................................................................................................................................
Parágrafo único – Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:
.......................................................................................................................................................................
II – a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses ........................................................................................................................................................................ ”