Operadores de planos e seguros de saúde são obrigados a fornecer documento em caso de negativa de cobertura

LEI 8.801, DE 10-1-2008
(DO-ES DE 14-1-2008)

SAÚDE
Administradores de Planos ou Seguros de Saúde

Operadores de planos e seguros de saúde são obrigados a fornecer documento em caso de negativa de cobertura
Informação deverá ser prestada por meio de documento escrito, com identificação do fornecedor, o qual poderá ser encaminhado por fax ou qualquer outro meio que
assegure ao consumidor o seu recebimento. Multa pelo descumprimento destas normas é de 5.000 VRTEs (R$ 9.056,50, considerando o VRTE de 2008 – R$ 1,8113), com cobrança em dobro nas reincidências subseqüentes.

O GOVERNADOR DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO. Faço saber que a Assembléia Legislativa decretou e eu sanciono a seguinte Lei:
Art. 1º – As operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde ficam obrigadas a fornecer ao consumidor informações e documentos, nos termos desta Lei, em caso de negativa de cobertura parcial ou total de procedimento médico, cirúrgico ou de diagnóstico, bem como de tratamento e internação.
Parágrafo único – Para os efeitos desta Lei, entende-se por negativa de cobertura a recusa em custear a assistência à saúde, de qualquer natureza, ainda que fundamentada em lei ou cláusula contratual.
Art. 2º – Na hipótese de negativa de cobertura total ou parcial, a operadora do plano ou seguro de assistência à saúde entregará ao consumidor, no local do atendimento médico, imediatamente e independentemente de requisição:
I – o comprovante da negativa de cobertura, onde constará, além do nome do cliente e do número do contrato:
a) o motivo da negativa, de forma clara, inteligível e completa, vedado o emprego de expressões vagas, abreviações ou códigos;
b) a razão ou a denominação social da operadora ou seguradora;
c) o número do Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas (CNPJ) da operadora ou seguradora;
d) o endereço completo e atualizado da operadora ou seguradora;
II – uma via da guia de requerimento para autorização de cobertura.
Art. 3º – Sem prejuízo do que dispõe o artigo 2º, o hospital privado entregará imediatamente ao consumidor, no local do atendimento médico, desde que solicitado:
I – declaração escrita contendo os elementos a que se refere o artigo 2º, inciso I, desta Lei;
II – documento contendo a data e a hora do recebimento da negativa de cobertura;
III – Vetado.
Art. 4º – As informações de que trata esta Lei serão prestadas por meio de documento escrito, com identificação do fornecedor, o qual poderá ser encaminhado por fax ou qualquer outro meio que assegure ao consumidor o seu recebimento, vedada a utilização exclusiva de comunicação verbal.
Art. 5º – Na hipótese de o consumidor estar impossibilitado ou com dificuldade para solicitar ou receber os documentos e as informações poderá fazê-lo, independentemente de procuração ou autorização:
I – parente, por consangüinidade ou afinidade, nos termos da lei civil;
II – pessoa que estiver acompanhando o consumidor no local de atendimento, independentemente de parentesco;
III – advogado inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil, independentemente de comprovação de interesse.
Parágrafo único – A entrega dos documentos a um dos indicados neste artigo não impede os demais de, mediante solicitação, obter outra via dos mesmos.
Art. 6º – O consumidor ou quem possa receber os documentos a que se refere esta Lei não será obrigado a se deslocar do local de atendimento para obtê-los.
Art. 7º – O descumprimento do disposto nesta Lei sujeita o infrator às seguintes penalidades:
I – multa de 5.000 (cinco mil) Valores de Referência do Tesouro Estadual (VRTEs).
II – multa prevista no inciso I, cobrada em dobro, nas reincidências subseqüentes.
Art. 8º – Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação. (Paulo Cesar Hartung Gomes – Governador do Estado)