Operadoras de planos de saúde deverão justificar por escrito as negativas de cobertura

RESOLUÇÃO NORMATIVA 319 ANS-DC, DE 5-3-2013
(DO-U DE 6-3-2013)

ANS
Planos de Saúde

Operadoras de planos de saúde deverão justificar por escrito as negativas de cobertura
Quando ocorrer qualquer negativa de autorização de procedimentos médico ou dentário, a operadora de planos privados de assistência à saúde deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 horas contados da negativa, o motivo da não autorização, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. Respeitada a legislação em vigor, é proibida a negativa de cobertura para os casos de urgência e emergência.

A DIRETORIA COLEGIADA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, em vista do que dispõem os incisos XV, XXIII, XXIV e XXIX do artigo 4º e o inciso II do artigo 10, todos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000; e a alínea “a” do inciso II do artigo 86 da Resolução Normativa – RN nº 197, de 16 de julho de 2009, em reunião realizada em 27 de fevereiro de 2013, adotou a seguinte Resolução Normativa – RN e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.
Art. 1º – A presente Resolução Normativa – RN dispõe sobre o atendimento a ser dispensado aos beneficiários, por parte das operadoras de planos privados de assistência à saúde, quando houver negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não; e acrescenta parágrafo único ao art. 74 da RN nº 124, de 30 de março de 2006, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.
Art. 2º – Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora de planos privados de assistência à saúde deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
§ 1º – Para atendimento ao beneficiário, deverão ser obedecidos os prazos máximos dispostos no art. 3º da RN nº 259, de 17 de junho de 2011.

Esclarecimento COAD: O artigo 3º da Resolução Normativa 259 ANS-DC/2011 (Fascículo 25/2011) dispõe que a operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas previstas na legislação, nos seguintes prazos:
a) consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 dias úteis;
b) consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 dias úteis;
c) consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 dias úteis;
d) consulta/sessão com nutricionista: em até 10 dias úteis;
e) consulta/sessão com psicólogo: em até 10 dias úteis;
f) consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 dias úteis;
g) consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 dias úteis;
h) consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 dias úteis;
i) serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 dias úteis;
j) demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;
k) procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 dias úteis;
l) atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 dias úteis;
m) atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 dias úteis; e
n) urgência e emergência: imediato.

§ 2º – É proibida a negativa de cobertura para os casos de urgência e emergência, respeitada a legislação em vigor.
§ 3º – Sem prejuízo do disposto no caput deste artigo, a partir de 1º de janeiro de 2014 a prestação da informação deverá atender ao Padrão TISS, disciplinado pela RN nº 305, de 5 de outubro de 2012.
Art. 3º – Uma vez cientificado da negativa, o beneficiário poderá solicitar que as informações prestadas na resposta de que trata o art. 2º sejam reduzidas a termo, por correspondência ou por meio eletrônico, conforme sua escolha.
§ 1º – O encaminhamento da resposta por escrito deverá observar o prazo máximo descrito no caput do art. 2º
§ 2º – O interessado ou representante legal poderá efetuar a solicitação prevista no caput deste artigo, devendo ser respeitado o sigilo médico.
Art. 4º – Para efeito de cumprimento dos disposto nesta RN, as operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão fornecer número de protocolo gerado por seus serviços de atendimento ao consumidor.
Art.  5º – O art. 74 da RN nº 124, de 30 de março de 2006, passa a vigorar acrescida do seguinte dispositivo:
Art. 74 – ....................................................................................................................

Esclarecimento COAD: O artigo 74 da Resolução 124 ANS-DC/2006 (Informativo 14/2006) estabelece que a operadora de planos privados de assistência à saúde que deixar de comunicar aos consumidores as informações estabelecidas em lei ou pela ANS está sujeita a advertência e multa de R$ 25.000,00.

Parágrafo único – Na hipótese de a operadora deixar de informar ao beneficiário, na forma estabelecida pela regulamentação da ANS, os motivos da negativa de autorização do acesso ou cobertura previstos em lei ou contrato, a multa será de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).
Art. 6º – Esta Resolução Normativa entra em vigor 60 (sessenta) dias após a data de sua publicação. (André Longo Araújo de Melo – Diretor-Presidente)