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Normas

As Resoluções 18 ANS-DC, 1 e 2 ANS, de 30-3-2000, publicadas nas páginas 28 e 29 do DO-U, Seção 1-E, de 4-4-2000, e republicadas no Diário Oficial de 5-4-2000, disciplinam o ressarcimento às instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS), pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, pelos serviços de atendimento à saúde, previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes:
RESOLUÇÃO 18 ANS-DC – a administração dos procedimentos relativos ao ressarcimento será de competência da ANS e dos gestores do SUS, assim considerados o Ministério da Saúde, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios, estes últimos quando habilitados para a gestão plena do sistema, conforme definido pelas normas do citado Ministério.
Serão objeto do ressarcimento pelas operadoras os atendimentos prestados no âmbito do SUS aos titulares e seus dependentes, beneficiários de planos privados de assistência à saúde, previstos nos respectivos contratos, abrangendo:
a) os realizados por unidades públicas de saúde;
b) os de urgência e emergência, realizados por estabelecimentos privados, conveniados ou contratados pelo SUS.
Nas unidades integrantes do SUS, que tenham contratos diretos com operadora de planos privados de assistência à saúde, prevalecerão as condições estabelecidas nesses contratos.
O ressarcimento será cobrado de acordo com os procedimentos estabelecidos na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP), aprovada pela ANS.
A TUNEP identificará os procedimentos, proporcionando a uniformização das unidades de cobrança em todo o território nacional e definirá os valores de referência.
A identificação dos atendimentos a serem ressarcidos será feita com base em dados cadastrais fornecidos à ANS pelas operadoras.
A identificação dos beneficiários se dará exclusivamente por meio do cruzamento de banco de dados, não sendo considerada, para fins de ressarcimento, qualquer identificação obtida na unidade prestadora de serviço.
A unidade prestadora de serviços ao SUS que comprovadamente estiver utilizando mecanismos próprios para esta identificação, em prejuízo da universalidade do acesso de seus usuários, será excluída do beneficio ao ressarcimento, sem prejuízo de outras medidas punitivas, tomadas pelo gestor ao qual a unidade esteja subordinada.
Verificada esta hipótese, o valor do ressarcimento será destinado:
a) igualmente entre o gestor responsável pelo processamento do ressarcimento e o Fundo Nacional de Saúde, caso a unidade prestadora seja privada, contratada ou conveniada ao SUS;
b) ao Fundo nacional de Saúde, caso a unidade prestadora seja pública.
Caso seja identificado que não houve fornecimento do cadastro completo, será instaurado de imediato processo administrativo para a aplicação de penalidade, com cobrança imediata do ressarcimento.
As operadoras poderão apresentar junto ao gestor responsável pelo processamento, impugnações de caráter técnico ou administrativas, sempre acompanhadas de comprovação documental.
Não serão consideradas as impugnações apresentadas com fundamento em dados ou informações divergentes das que tiverem sido encaminhadas para o cadastro da ANS no período correspondente ao evento impugnado.
Os valores ressarcidos pelas operadoras, à ANS, serão creditados ao Fundo de Saúde, à entidade mantenedora ou à unidade prestadora do serviço, de acordo com ato do Ministério da Saúde.
RESOLUÇÃO 1 ANS – a identificação de beneficiários de planos privados de assistência à saúde será realizada pela ANS, mediante cruzamento dos dados relativos aos atendimentos realizados pelo SUS, com as informações cadastrais das operadoras constantes do banco de dados da ANS.
Na hipótese de ser identificado, por denúncia ou qualquer outro meio de informação, atendimento a beneficiário não cadastrado pela empresa, a Diretoria de Fiscalização da ANS instaurará processo administrativo para aplicação das penalidades previstas na legislação pertinente.
A unidade prestadora de serviços ao SUS, que comprovadamente estiver utilizando mecanismos próprios para esta identificação, em prejuízo da universalidade de acesso de seus usuários, será excluída do direito ao ressarcimento.
A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS publicará, através de Portaria, a exclusão da unidade prestadora de serviços ao SUS sem prejuízo de outras medidas punitivas tomadas pelo gestor ao qual a unidade esteja subordinada.
Caberá à ANS converter os procedimentos em valores a serem ressarcidos, com base na TUNEP.
No caso de alteração de valores da TUNEP, o gestor responsável pelo processamento receberá da ANS as informações dos atendimentos realizados, ficando encarregado do cálculo dos valores a serem ressarcidos.
Os valores calculados pelo gestor deverão ser encaminhados em retorno à ANS, no prazo de até 3 dias úteis.
Com base nas informações resultantes do processo de identificação, a ANS disponibilizará aviso às operadoras e aos gestores responsáveis pelo processamento do ressarcimento, com as seguintes informações:
a) nº do beneficiário na operadora;
b) nome, código, e valores dos procedimentos de acordo com a TUNEP;
c) data do atendimento;
d) nome da unidade prestadora do serviço;
e) município onde foi realizado o atendimento; e
f) gestor responsável pelo processamento do ressarcimento.
O aviso mencionado anteriormente estará disponível, para consulta, antes de ser encaminhado para cobrança:
a) pelo prazo de 15 dias úteis, quando o gestor responsável pelo processamento do ressarcimento for municipal ou estadual;
b) pelo prazo de 30 dias úteis, quando o gestor responsável pelo processamento do ressarcimento for o Ministério da Saúde.
No caso de beneficiários de mais de um plano, serão emitidos avisos para todas as operadoras, sendo os valores referentes ao ressarcimento rateados entre estas no momento da cobrança.
A instituição bancária conveniada enviará os boletos de cobrança às operadoras, que disporão de 15 dias para efetuar o pagamento à ANS.
Após o pagamento, os valores ressarcidos terão a seguinte distribuição:
a) à unidade prestadora de serviço ou sua entidade mantenedora, será creditado o produto da diferença apurada entre os valores da TUNEP e os valores constantes da Tabela do SUS.
b) aos gestores responsáveis pelo processamento, serão creditados os valores constantes da Tabela do SUS, na forma definida em Portaria da SAS/Ministério da Saúde.
Compete à ANS a adoção das medidas visando o recebimento pelas operadoras, dos valores devidos e não pagos no prazo de vencimento.
A instituição bancária conveniada deverá enviar mensalmente, aos gestores responsáveis pelo processamento dos ressarcimentos, as informações referentes aos pagamentos efetuados pelas operadoras.
RESOLUÇÃO 2 ANS – a apuração do ressarcimento devido será iniciada com base no processamento das AIH apresentadas pelas unidades integrantes do SUS aos gestores respectivos, a partir do mês de competência setembro/99.
Para a apuração dos procedimentos a serem ressarcidos, as operadoras deverão informar e/ou atualizar seus cadastros de beneficiários, na forma prevista na Resolução 3 ANS-DC, de 20-1-2000 (Informativo 04/2000), impreterivelmente até 15-4-2000, excetuando-se aquelas que vêm cumprindo o cronograma estabelecido.
O não cumprimento do prazo definido anteriormente sujeita a operadora às penalidades previstas na legislação vigente.
As AIH referentes à competência março/2000 e as relativas aos meses subseqüentes terão seu processamento na forma estabelecida nas Resoluções da Diretoria Colegiada e/ou da Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS.
As AIH apresentadas nos meses de setembro/99 a fevereiro/2000, serão processadas da seguinte forma:
I – às operadoras que vêm cumprindo o cronograma anteriormente estabelecido e àquelas que vierem a informar e/ou atualizar seus cadastros até 15-4-2000, os avisos serão emitidos em duas etapas;
a) as AIH passíveis de ressarcimento cuja competência esteja compreendida entre os meses de setembro a novembro/99 serão processadas juntamente com aquelas identificadas na competência abril/2000;
b) as AIH passíveis de ressarcimento cuja competência esteja compreendida entre os meses de dezembro/99 a fevereiro/2000 serão processadas juntamente com aquelas identificadas na competência maio/2000;
c) os avisos referentes aos ressarcimentos apurados, serão disponibilizados para consulta/impugnação, pelo prazo de 30 dias úteis quando o gestor responsável pelo processamento do ressarcimento for municipal ou estadual e pelo prazo de 60 dias úteis quando se tratar do Ministério da Saúde.
II – para as operadoras que não informarem e/ou atualizarem seus cadastros até 15-4-2000, a apuração dos valores a serem ressarcidos se dará mediante processamento único , o qual incluirá todos os meses anteriores à obtenção do cadastro, sem prejuízo das demais penalidades aplicáveis.
O pagamento a ser efetuado pelas operadoras referidas no item I, poderá ser parcelado em até 3 vezes para cada bloco de cobranças apresentadas.