RESOLUÇÃO 27 ANS-DC, DE 26-6-2000
(DO-U DE 28-6-2000)

OUTROS ASSUNTOS FEDERAIS
PLANOS DE SAÚDE
Normas

Estabelece os procedimentos para solicitação de Revisão Técnica pelas
operadoras de planos e produtos privados de assistência suplementar à saúde.

A DIRETORIA COLEGIADA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do artigo 9º do regulamento aprovado pelo Decreto nº 3.327, de 5 de janeiro de 2000, de acordo com as competências definidas nos incisos XVIII e XXXIV do artigo 4º, da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, em reunião realizada em 20 de junho de 2000, e considerando que a definição de mecanismos para correção de situações de desequilíbrio da carteira de planos e produtos mantidos pelas operadoras representa um instrumento da mais alta importância para uma efetiva regulação do setor de assistência suplementar à saúde, adotou a seguinte Resolução, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação:
Art. 1º – A Revisão Técnica dos planos mantidos pelas operadoras, definidos no artigo 1º, da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, obedecerá ao disposto nesta Resolução.
Parágrafo Único – Esta Resolução aplica-se aos planos individuais, familiares e coletivos, com exceção dos planos coletivos com vínculo empregatício financiados, total ou parcialmente, pela pessoa jurídica empregadora.
Art. 2º – Define-se por Revisão Técnica o conjunto de medidas a serem adotadas com vistas à correção de desequilíbrios na carteira de planos privados de assistência à saúde que possam comprometer a liquidez e a solvência da operadora, mediante remodelagem integral ou parcial dos produtos, combinada ou não com o reposicionamento dos valores das contraprestações pecuniárias.
§ 1º – Entendem-se por remodelagem os ajustes destinados a eliminar ou reduzir desequilíbrios na carteira de produtos da operadora, mediante o oferecimento, ao consumidor, da faculdade de alterar as condições gerais dos planos já comercializados.
§ 2º – Os ajustes de que trata o parágrafo anterior referem-se a:
a) adoção de mecanismos de co-participação do beneficiário na cobertura financeira de despesas com procedimentos ambulatoriais, exames complementares e procedimentos odontológicos, e/ou de franquia;
b) redimensionamento da rede hospitalar credenciada ou contratada, ressalvado o disposto nos §§ 2º, 3º e 4º do artigo 17 da Lei nº 9.656, de 1998;
c) alteração na segmentação da assistência oferecida no caso de planos comercializados após 2 de janeiro de 1999;
d) adoção de programas de medicina preventiva.
Art. 3º – A operadora solicitante deverá protocolizar a proposta de Revisão Técnica na ANS, à Rua Augusto Severo nº 84, 10º andar, Glória, Rio de Janeiro – RJ, CEP 20.021-040.
Art. 4º – Para solicitar à ANS abertura de processo para análise de proposta de Revisão Técnica, as operadoras deverão estar em dia com as seguintes obrigações:
I – registro junto ao Ministério da Saúde, ou à Agência Nacional de Saúde Suplementar, de planos e produtos comercializados a partir de 2 de janeiro de 1999, na forma da legislação em vigor;
II – envio do cadastro de beneficiários para fins do artigo 32 da Lei 9.656/98 e dos demais documentos e informações de envio obrigatório à ANS.
Art. 5º – A ANS poderá solicitar o envio de informações detalhadas sobre a carteira de planos e produtos de assistência à saúde mantidos pela operadora para proceder ao processo de Revisão Técnica.
Art. 6º – O processo de análise da proposta de Revisão Técnica solicitada pela operadora somente será iniciado pela ANS, quando se verificarem, cumulativamente, as seguintes hipóteses:
I – constatação de desequilíbrio entre os compromissos correntes e futuros da operadora, vinculados aos serviços de assistência à saúde, e os pagamentos das contraprestações pecuniárias dos beneficiários;
II – o desequilíbrio for decorrente da variação dos custos médicos, hospitalares e/ou odontológicos e da freqüência de utilização de procedimentos; e
III – a situação de desequilíbrio ameaçar a liquidez e solvência da operadora.
Parágrafo único – A comprovação das hipóteses I e III deverá estar atestada por auditoria independente registrada na Comissão de Valores Mobiliários (CVM). A comprovação da hipótese II deverá ser atestada por atuário.
Art. 7º – Para a aprovação da proposta de Revisão Técnica, a ANS poderá exigir a implementação prévia de Plano de Recuperação da liquidez e da solvência da operadora, contendo estratégia para aporte de capital, na forma da regulamentação da ANS;
Art. 8º – Na Revisão Técnica, quando os ajustes definidos no § 2º do artigo 2º mostrarem-se insuficientes para a correção dos problemas de liquidez e solvência da operadora decorrentes de desequilíbrio em sua carteira de planos e produtos, a ANS poderá proceder ao reposicionamento dos valores das contraprestações pecuniárias, considerando a nova situação econômico-financeira obtida a partir do processo de remodelação da carteira da operadora.
Parágrafo único – O reposicionamento dos valores das contraprestações pecuniárias deverá considerar os níveis de custos de assistência observados no contexto nacional, bem como os estímulos à eficiência na prestação dos serviços.
Art. 9º – Uma vez aprovados pela ANS, os ajustes propostos pela operadora nos termos do § 2º do artigo 2º, combinados, quando for o caso, com o reposicionamento dos valores das contraprestações pecuniárias, a operadora deverá oferecê-los como alternativas aos beneficiários dos planos e produtos da operadora.
§ 1º – A operadora deverá, obrigatoriamente, oferecer aos beneficiários, pelo menos, uma opção de remodelagem sem reposicionamento de contraprestação pecuniária.
§ 2º – Cada ajuste, ou conjunto de ajustes oferecidos, após autorizados pela ANS, deverá ser apresentado aos beneficiários, acompanhado de informação precisa sobre a variação resultante nos valores das contraprestações pecuniárias.
§ 3º – Ficará a critério dos beneficiários a escolha de uma dentre as alternativas de remodelagem autorizadas pela ANS.
Art. 10 – A critério da ANS, poderá ser exigida a assinatura de Termo de Adesão, o qual deverá conter:
I – compromisso da operadora no sentido de atingir metas qualitativas e quantitativas definidas conjuntamente com a ANS;
II – prazos pré-definidos para o cumprimento das metas estabelecidas;
III – obrigação, por parte da operadora, de apresentar à ANS relatórios periódicos sobre sua gestão, desempenho econômico-financeiro, rede credenciada/referenciada, mecanismos de regulação de uso da assistência e qualidade dos serviços prestados.
§ 1º – O cumprimento do Termo de Adesão será acompanhado pela ANS e vigorará até serem atingidas as metas nele estabelecidas.
§ 2º – As condições do Termo de Adesão poderão ser alteradas, a critério da ANS, se comprovado o excessivo rigor das metas e prazos definidos para a operadora.
Art. 11 – A ANS, nos termos da Lei nº 9.656, de 1998, poderá instaurar fiscalização direta nas operadoras de planos e produtos privados de saúde, de modo a aferir as informações prestadas.
Parágrafo único – Constatadas irregularidades nas informações prestadas, será instaurado processo administrativo, aplicando-se as penalidades cabíveis sobre seus responsáveis.
Art. 12 – Esta RDC entra em vigor na data de sua publicação. (Januário Montone)

ESCLARECIMENTO: Os §§ 2º e 3º do artigo 17 da Lei 9.656, de 3-6-98 (Informativo 22/98), com as alterações da Medida Provisória 1.976-28, de 29-6-2000 (Informativo 26/2000), estabelecem, respectivamente, o seguinte:
a) na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da operadora durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação; e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato;
b) excetuam-se do disposto na letra ‘’a’’ os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, quando a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor.
Os demais dispositivos da Lei 9.656/98, necessários ao entendimento do Ato ora transcrito, encontram-se remissionados no Informativo 24/2000, ao final da Resolução 24 ANS-DC, de 13-6-2000.