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Normas

A Resolução 5 ANS, de 24-8-2000, publicada na página 15 do DO-U, Seção 1-E, de 28-8-2000, modifica as normas que disciplinam o ressarcimento, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, às instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS), pelos serviços de atendimento à saúde, previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, bem como padroniza os documentos para processo de impugnações ao ressarcimento.
De acordo com o referido ato, a identificação de beneficiários será realizada exclusivamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, mediante cruzamento dos dados relativos aos atendimentos realizados pelo SUS, com as informações cadastrais das operadoras de planos privados de assistência à saúde, constantes do banco de dados da citada Agência .
Na hipótese de ser identificado, por qualquer meio de informação, atendimento a beneficiário de plano privado de assistência à saúde, não cadastrado pela empresa, a Diretoria de Fiscalização da ANS instaurará processo administrativo para aplicação de penalidades previstas na legislação pertinente, com cobrança imediata do Ressarcimento.
A unidade prestadora de serviços ao SUS, que comprovadamente estiver utilizando mecanismos próprios para identificação de beneficiários de planos privados de assistência à saúde, em prejuízo da universalidade de acesso de seus usuários, será excluída do direito ao ressarcimento.
A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS publicará, através de Portaria, a exclusão de que trata este artigo sem prejuízo de outras medidas punitivas tomadas pelo gestor ao qual a unidade esteja subordinada.
Caberá à ANS converter os procedimentos em valores a serem ressarcidos, com base na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP).
No caso de alteração de valores da TUNEP, o gestor responsável pelo processamento receberá da ANS as informações dos atendimentos realizados, ficando encarregado do cálculo dos valores a serem ressarcidos.
Os valores calculados pelo gestor, na hipótese prevista anteriormente, deverão ser encaminhados à ANS, no prazo de até 3 dias úteis.
Com base nas informações resultantes do processo de identificação, a ANS disponibilizará às operadoras o Aviso de Beneficiário Identificado (ABI) e aos gestores responsáveis pelo processamento do ressarcimento, o Aviso de Ressarcimento ao Gestor (ARG), com as seguintes informações:
a) código do beneficiário na operadora;
b) CNPJ da operadora;
c) nome, código e valores dos procedimentos de acordo com a TUNEP;
d) data do atendimento;
e) nome da unidade prestadora do serviço e sua natureza jurídica;
f) mês de competência da AIH;
g) Município onde foi realizado o atendimento;
h) gestor responsável pelo processamento do ressarcimento.
O ABI estará disponível, para consulta e solicitação de impugnação, no site da ANS, no último dia útil de cada mês, antes de ser encaminhado para cobrança.
No caso de beneficiários de mais de um plano, serão emitidos avisos para todas as operadoras, sendo os valores referentes ao ressarcimento rateados entre estas no momento da cobrança.
Com base no ABI, as operadoras poderão apresentar junto ao gestor responsável pelo processamento, impugnações de caráter técnico ou administrativo, acompanhadas de comprovação documental, para cada AIH.
Os documentos apresentados serão fiscalizados pela ANS quanto à sua veracidade e, caso sejam identificadas incorreções nos mesmos, a operadora estará sujeita às penalidades previstas na legislação.
Sendo constatada a hipótese prevista anteriormente, a operadora, por um período de 6 meses subsequentes à identificação da incorreção, somente poderá entrar com processo de impugnação mediante apresentação do contrato .
Não serão consideradas as impugnações apresentadas com fundamento em dados ou informações divergentes das que tiverem sido encaminhadas para o cadastro da ANS no período correspondente ao evento impugnado.
A contagem dos prazos para a apresentação de impugnações iniciar-se-á a partir da disponibilização dos ABI nos diretórios específicos de cada operadora na página da ANS na Internet, no endereço www.ans.saude.gov.br.
Quando a disponibilização ocorrer em véspera de sábados ou feriados, a contagem do prazo terá início no primeiro dia útil subsequente.
O prazo da operadora para apresentação de solicitação de impugnação relativa aos ABI disponibilizados será de 20 dias úteis quando o gestor for estadual ou municipal e de 30 dias úteis no caso do gestor federal.
As impugnações encaminhadas por via postal somente serão consideradas tempestivas se postadas dentro do prazo limite para a impugnação.
Será considerada intempestiva a impugnação apresentada ou postada após o prazo previsto anteriormente.
As contestações de caráter técnico referentes à cobrança de procedimentos não realizados, parcial ou totalmente, poderão ser apresentadas ao gestor após o prazo de 20 ou 30 dias úteis, conforme o caso, previsto anteriormente, mediante justificativa pela não apresentação no prazo.
Após a análise dos pedidos de impugnação, o gestor tornará pública a sua decisão, mediante publicação oficial definida em ato próprio e divulgação pela Internet, na página da ANS, no dia 15 de cada mês, ou no dia útil imediatamente anterior.
A instituição bancária enviará os boletos de cobrança às operadoras, que disporão de 15 dias para efetuar o pagamento à ANS.
O ressarcimento não efetuado no mencionado prazo será cobrado com os seguintes acréscimos:
a) juros de mora, na via administrativa ou judicial, contados do mês seguinte ao do vencimento, à razão de 1% ao mês ou fração de mês;
b) multa de mora de 10%.
O não pagamento dos valores a serem ressarcidos implicará a inscrição do débito na Dívida Ativa da ANS para a competente cobrança judicial.
Os valores ressarcidos terão a seguinte distribuição:
a) à unidade prestadora de serviço ou sua entidade mantenedora será creditado o produto da diferença apurada entre os valores da TUNEP e os valores constantes da Tabela do SUS;
b) aos gestores responsáveis pelo processamento serão creditados os valores constantes da tabela do SUS, na forma definida em portaria pela Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde.
O referido ato faculta às operadoras a entrega das solicitações de impugnação com padronização da documentação definida nesta Resolução para os meses de competência dezembro de 1999, janeiro, fevereiro e junho de 2000;
A Resolução 5 ANS/2000 revoga a Resolução 1 ANS, de 30-3-2000 (Informativo 14/2000).