Paciente submetido a transplante hepático teve indicado o uso continuado do medicamento de alto custo Everolimo como forma de evitar rejeição, perda do enxerto e consequente retrocesso da doença.
O plano de saúde do paciente, no entanto, negou a cobertura das despesas alegando se tratar de medicamento de uso domiciliar, administrado fora do ambiente hospitalar ou ambulatorial.
Sem condições de arcar com o custo da medicação, que chega a custar mais de dois mil reais cada caixa, o usuário decidiu acionar o convênio na Justiça.
O advogado do paciente, Luciano Correia Bueno Brandão, do escritório Bueno Brandão, explica que uma vez coberta a doença, o seu tratamento deve ser coberto, inclusive no que diz respeito aos medicamentos a ele relacionados.
Segundo o advogado, o local da administração do medicamento (se em âmbito hospitalar, ambulatorial ou mesmo domiciliar) é irrelevante e não pode ser usado como argumento para justificar a negativa de cobertura por parte do plano de saúde.
O Desembargador Ênio Zuliani, do Tribunal de Justiça de São Paulo, por ocasião do recentíssimo julgamento do recurso de apelação nº 1111080-55.2014.8.26.0100, assentou que: o fato de a medicina evoluir e substituir o tratamento que antes era feito em hospital por comprimidos que o paciente ingere em casa, não altera a natureza do contrato de plano de saúde, cuja função social é o de permitir que o usuário tenha efetiva e completa assistência, nos limites do contrato [art. 421, do CC]. A questão não é de inserir a hipótese na cláusula de exclusão, mas, sim, de adaptar a interpretação a um conceito moderno de tratamento, sob pena de ter de obrigar que o paciente, para receber cobertura, desista do medicamento oral para voltar a receber o tratamento em regime hospitalar, o que é um contrassenso.
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo chegou, inclusive, a editar a Súmula 95, segundo a qual: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
A mesma lógica vem sendo aplicada a medicamentos necessários ao tratamento de doenças graves além do câncer, como hepatites, por exemplo.
Diante disso, a Juíza Andrea de Abreu e Braga, da 10ª Vara Cível de São Paulo, acolheu os argumentos apresentados e concedeu liminar determinando ao convênio do paciente que que forneça o medicamento Everolimus, pelo período e na dosagem prescrita pelo médico assistente, no prazo de 48 horas, sob pena de incidência de multa diária de R$1.000,00, até o teto de R$100.000,00. Cabe recurso da decisão.
Por: Bueno Brandão Advocacia
Fonte: Jusbrasil Newsletter
